0731byjtnew_page_31 第V章各种方法的回顾与评述 不逾矩谭
本章中所用的大部分材料的来源是1987年荷兰皇家药物学进展学会任务组的报告，该组感谢29本书籍的帮助，其中包括“让我在醒来前死去”一书。
巴比妥酸盐
大量的巴比妥酸盐会色空引起由于呼吸中枢的压抑所引起的酸中毒，伴之以血管及（或）心脏休克可导致死亡，另外一方面使用巴比妥酸盐可能只限于诱发昏迷，此后则使用另一物质使病人致死，长期使用巴比妥的病人（例如用为催眠或抗癫痫）就会产生耐药性，它可能导致重新由昏迷状态中苏醒过来，因此使用量应为前述的数倍。
硫戊巴比妥钠是一种最宜用为静脉注射的药剂。往往不可能使用大得足以致死的剂量，但这种药剂很易于引起昏迷，此后即可再加用肌肉松弛药剂。一般情况下用一克己可达到上昏迷的目的，有些对巴比妥盐有强大耐力的病人，可以用1.5-2.0克。
商品中没有适合于肌肉注射的上述盐类，有一种可为注射用的苯酚巴比妥，在市面上有售，但其强度太低（100毫克/毫升），因此要使用大量才行（例如50毫升），这对肌肉注射就不那么合用了。
对于口服用的药剂量而言，最好用嗜脂的巴比妥酸盐，它们能较快地穿过血—脑屏障，因此有快速作用的效应，依此观点苯酚巴比妥使用上不太理想。作为一作基础药物，钠盐是最佳的，因为其溶解度高，易于配成饮用剂，且易于为人吸收。在快速作用的钠盐药物中，易于得到的有戊巴比妥钠，色空巴比妥钠及己巴比妥钠（这一种在美国不易买到）。但后一药物有一缺点即极易吸水，戊巴比妥钠或色空巴比妥钠的致死口服剂量约为3克。为了安全的达成安乐死可用上量的3倍。可能在几小时后死亡。在有些情况下需要2—5天之久。由于这样旷日费时，所以最好是配合其它药物以使用之。在配合药物中，在过去一些中枢神经系统抑制剂如安定或酒精常被结合使用，但现在则更为推荐同时用右旋丙氧吩及或邻甲基苯海拉明，荷兰人称之为disipal，详细说明见下文。当然也可以在昏迷状态时，注射神经肌肉阻抑剂。
由于所伴存的缺点，以坐药的方式注入直肠极少使用，为了更好地利用巴比妥于坐药，最佳的使用法应当是在脂肪基团上做成钠盐，每服坐药一克，戊巴比妥钠或色空巴比妥钠是一种可行的剂量。这种大量的使用的缺点是碱性反应会使病人觉得疼痛。
在高剂量时，多种巴比妥酸盐不见得比单一巴比妥酸盐更为有效。在这方面有一项应用即两种不同的巴比妥酸盐和抗焦虑羟嗪的综合药剂，这种产物商品名叫威帕拉（Ｖｅｓｐｅｒａｘ）每片含150毫克的色空巴比妥钠，50毫克的帕拉巴比妥钙及50毫克的双盐酸羟嗪，尽管羟嗪本身对致死也会有效力，但正像单一的巴此妥酸盐那样，很长的时间才能致死。己经看到常常用了多达10片的威帕拉会达不到预期的效果。
苯并二氮因衍生物
口服这种药剂很难导致昏迷，也不易致死。因此有人主张以用静脉注射40毫克的安定，也往往嫌用量不足。当以静脉注射氟安定或咪达佐。商品名为Versed.常常可使病人昏迷。然而由于对此药剂使用经验尚嫌不足，因此最好还是继续加用巴比妥酸盐类如戊硫巴比妥钠。
肌肉松驰肌—神经肌肉抑剂
静脉注射足量的神经肌肉阻抑剂在几分钟内会使病人的全部横纹肌完全瘫痪。这会造成呼吸阻抑并由于缺氧而死亡。由于瘫痪非常令人恐惧，所以这种药剂只能用于昏迷的病人。若对这一点缺乏把握，则应先以静脉注射戊硫巴比妥纳的方式先使病人昏迷为宜。
一些肌肉松弛药如琥珀胆喊不应优先考虑，因为即使是用了很高的剂量，它也只有极其短的作用时间可用于安乐死。非肌肉松驰药如二氯吖邱及二溴泛邱商品Paulon，可能还有溴化尾邱商品名Norcuron都很有用，在使用后泛邱大部分结合在球蛋白上。而吖邱则主要结合在清蛋白上。这种不同于肝炎或肝硬变的严重病例具有很大的重要性。这时（免疫）球蛋白的水平可能大大地提高了，从而导致泛邱的效应可能大大下降。在这种情况，就以用吖邱为宜。
在过去推荐两倍于正常治疗剂量的肌肉松弛剂作为安乐死用剂量。然而要想保证在一切情况下都能得到致死性瘫痪，可能要用三倍的剂量，例如用45毫克的二氯吖邱或18毫克的的二溴泛邱，这个剂量最好用在麻醉中常规用的静脉途径。假如做不到这一点，肌肉注射也可采用。从理论上说这包含了肌肉的松驰不规律的风险，从而不尽可靠。然而由安乐死中用的肌肉注射法所得的经验看，只要高剂量的肌肉松弛剂注射得法，在有限的时间内（十分钟）能得到很好的效果。最近用犬类的实践支持这一看法。
口服或直肠注入不应考虑，由于肌肉松弛剂的四位结构用这种途径很难被吸收。 麻醉止痛药剂 一个病人以前未曾用过麻醉止痛剂的情况下，则用足量的药剂静脉注射会由于对呼吸中心的强烈抑制而导致迅速的呼吸停止，达到所谓的凯尼一斯托克呼吸阶段，而由于缺氧而致死。以缓慢的增加其药剂用量的静脉注射的方式可以避免这类情况，这可能是由于迅速地发生了耐药性之故。
临终病人已经长期使用麻醉止痛药剂，则能耐受抵抗呼吸抑制效应，用麻醉肯痛剂使这种病人与世长辞常常不能获得成功，即使用高剂量也未必能奏效。这时麻醉肯痛剂大部分是产生昏迷，而不能造成最开始时的抑制呼吸作用。在这一阶段病人可能醒来，然后是昏乱和焦急不安。真正的达到极乐世界很少能发生。只有在最后阶段再加上额外的剂量才能使呼吸不足。呼吸系统酸中毒并因而昏迷，最后病人死亡。
由上述可知说不上什么时间死，可能有几小时或几天。另外说不出可用多少剂量。在荷兰静脉注射10毫克的盐酸吗啡在安乐死中甚受欢迎，但实则这么小的量最多能促进死亡的过程却不能加速死亡的过程。另外前面介绍的静注射1毫克芬太尼，它是一种二氢柠檬酸盐，同样也嫌剂量不足，某些物质例如像毕泼吩及镇痛新有其特殊的问题，即它们不仅有麻醉作用，其结果是使用这种物质时带来急性的禁忌症状，因而令人失望.较好的办法是结合使用口服巴比妥加上口服的盐酸右旋丙氧吩。加上后一物质可使死亡更有把握地在一段时间内发生（1至5小时内）。它们的效应只是由于呼吸阻抑或还涉及循环系统的休克状态目前尚不清楚。目前右旋丙氧吩其产品出售是有管制的。且不以纯品态供应。有一种充药的胶囊出售，由胶囊内取出的颗粒药物其供应仍受限制，当颗粒粉碎后即不再受限制。是否应当使用不受管理供应的药物是有争议的。另外一方面，可以期望有更为迅速的，更为肯定的效应，但是药效较迟，却正是现代使用右旋丙氧吩作为安乐死药剂时没有发生或很少发生呕吐的原因。在仅使用1克的右旋丙氧吩时也有报告中毒致死的案例。但使用几克后又恢复未死的例子也有报导，因此最好将安乐死使用的，曾经报导的剂量1.5克增至3克。酒精能增加药物的毒性，但只有饮用大量的酒精时才能有此效应。一般麻醉止痛药的缺点，即长期使用会造成耐药性这一缺点，同样也适用于右旋丙氧吩，至少有一例表明病人因长期用药造成了耐药性，以至用地泼奴达15胶囊之多（相当于2.25克的盐酸右旋丙氧吩）仍末奏效。另一个不利之点是从化学上看右旋丙氧吩是一酯类，因此在碱性环境中易于迅速分解或失活，这也就是说这种药品配制时不应配成高ＰＨ服用剂，而这方面由于有大量巴比妥钠存在是有可能会发生的。 现在尚未完全搞清，是不是口服巴比妥盐可以和除右旋丙氧吩以外的麻醉止痛剂很好的结合使用。苯塔胺只在荷兰，比利时及北欧国家的市场上有售，它肯定不能入选，因为它的副效应呕吐，即使在低量时也很严重。此外，它的吸收慢且不规则，而且只有病人的肝功能正常时才会有良好的效应。美散痛对于口服而言效果会较好，但作为安乐死用药，人们对它尚无经验。例如到底它的致死剂量在引起呕吐方面的严重程度目前就不清楚。 邻甲基苯海拉明 邻甲基苯海拉明中毒的报告中说，它能令人致死。致死的呼吸抑制，一般认为是对于中枢的作用，可在注射2-3小时内出现。假如病人被及时发现，并施行针对性急救，呈现出直接的及间接的心脏中毒效应。
当使用过量剂量后，病人可在12-18小时内死亡。根据这些观察发现邻甲基苯海拉明（在荷兰称为Disipal）是一种最有效的安乐死用药。这方面的一件具体想法是在口服剂中配有巴比妥盐（见上文）及盐酸邻甲基苯海拉明。但这种制剂的具体经验目前还未见到。设想其致死剂量为2_3克，其后面的3克可以认为是安乐死剂量。
氯胺酮 初看起来盐酸氯胺酮用肌肉注射时是产生昏迷的合适的药剂。当麻醉时每公斤体重予以10毫克剂量的肌肉注射，其效应在2_8分钟内建立，并持续达12_25分钟。为了保证昏迷状态，用量至少应为通常麻醉用量的两倍（即每公斤体重使用剂量为20毫克）。此中缺点是肌肉注射的用量体积太大（若每毫升含50毫克就要用30毫升）。另外一个缺点是病人氯胺酮引起的麻醉期间似乎神智仍清醒，有时引起搐搦，在成年人中常常有报导有可怕的恶梦。因此当人们希望在安乐死时昏迷则这种药并不能中选合用。 胰岛素 将大量岛素向病人作肠胃注射可导致由低血糖昏迷直至死亡。但所需的时间长短则取决于病人的情况，在各种情况下，死亡可至少在数小时乃至随时间而减轻，因此可能需要继续补加剂量。在轻度昏迷时病人可能极度不安且痉挛。总而言之，用胰岛素安乐死药剂并不可取。
其它药剂 当使用大剂量的毛地黄糖苷或B_受体阻抑剂时由于心脏或心血管休克而导致死亡。但这并非是有把握做到的。许多病人使用过剂量药物但仍活下来。将过量的氯化钾静脉注射时可能会造成心脏妨碍，但这是一种痛苦的方法。当然这种药当病人尚有知觉时是不能用的。此法不常用，因此亦不应推荐使用。
用过量的利多卡因可能造成呼吸不足及心脏妨碍，同时会见到抽搐，因此不宜用于安乐死。 胆碱脂化酶抑制剂会抑制乙酰胆碱的分解造成蝇蕈碱及菸碱受体的刺激反应，类菸碱症状包括横纹肌的抽搐，它会造成呼吸肌肉的瘫痪及呼吸阻碍。类蝇蕈症状特别在于心动过缓及心电图改变。与此同时抽搐伴之以对中枢的作用，因此没有季铵基团的此种化合物似乎更为合用。迄今为止用此药物于安乐死尚无经验，它的第二种缺点即作为农药使它的购买受到控制。
特殊处方指导 有些药物结合使用则可作为安乐死用药物。其要点在于其药物学形式的正确合理及使用方法的合理。谈到胃肠外药剂时，人们可能使用现成的药物。在这一方面产品所报告的贮放条件资料，稳定性，必须时刻注意。若用粉剂配注射液应注意到必须在安乐死进行前临时配制。至少有一个安乐死的案例的失败是由于戊硫巴比妥盐溶液配制后放置太久后用所造成的。 当涉及口服或直肠用药剂时，只能有一部分用现成的药物： 巴比妥使用一般的商品亦即片剂，就要用许多片。最好是用其纯的钠盐配成水剂，或坐药。配制方法见后文。 右旋丙氧吩只能以胶囊的形式受控才卖。把胶囊内的丙氧吩和巴比妥纳一齐加入水剂，就会造成分解，因此要分开配制。胶囊的内装丙氧吩加入时（未曾先磨成细粉者），应当单独配制，最好将它先与少量的乳蛋糕，布丁或酸奶混合再使用。
邻甲基苯海拉明一般以其氯化氢化合物作为其主成份提供，可以在其开始即加入巴比妥盐中，而不虞分解变化。但必须是用粉剂新鲜地配制者。 口服药剂的处方指导 非治疗用戊巴比妥 9克100毫升 口服 处方： 戊巴比妥钠 9克
乙醇 20毫升 净水 15毫升 丙二醇 10毫升 橙糖浆 50毫升
配制：将戊巴比妥钠在水，丙二醇及乙醇混液中振荡溶解，再加橙糖浆，混匀。 保存：配后至多一月内可以服用。 评估：在这一浓度戊巴比妥钠不会完全溶于水，因此有结晶的戊巴比妥钠存在，加入丙二醇就是防止这一点。而且乙醇可以作为保存剂而起作用。当保存于室温时，两个月内制剂可保持清澈透明。产生少量的沉淀，但易于振荡而使之重新悬浮。它可能来自橙浆的成份的作用。随之以后可能有结晶出现。
马氏大药典指出10％的溶液分解缓慢，高压液相层析的结果表明，从化学稳定性上来看，这种制剂可在室温至少一个月。马氏大药典说戊巴比妥钠是一种微苦物质，在配药后，其浓度造成很苦的味道，而且有后苦效应。 由于此水剂的PH约为9、7，而报告称在此碱性溶液中右旋丙氧吩迅速分解，因此不宜加入这种酯类。
非治疗用色空巴比妥9克100毫升，口服。 处方:色空巴比妥 9克 乙醇96％ 20毫升 净水 15毫升 丙二醇 10毫升 橙糖浆 50毫升 配制：将水，丙二醇及乙醇中加入色空巴比妥钠振荡使溶化，加入橙糖浆，混匀。 保存：配后至多一月内可以服用。 评估：在这一浓度，色空巴比妥钠不能完全溶解，有结晶出现。加入上述量的丙二醇及乙醇在于助溶。同时乙醇又可以做为保存剂。当在室温保存时，此制剂至少在一个月内保持清澈，置放时，有细结晶出现。但很易于振荡起来，它们可能来自橙汁的组分。
马氏大药典载明10％的溶液分解缓慢，高压液相层析研究指出，对于化学稳定性而言，这种制剂在室温中至少可保存2个月，马氏大药典称色空巴比妥钠是具苦味的物质，制剂中的浓度造成极苦的味道。并且有后苦效应。
由于这一汤剂PH为10.1，因此右旋丙氧吩在此碱性介质内迅速分解，因此不宜加入之。 非治疗用戊巴比妥，9克/100毫升及邻甲基苯海拉明3克/100毫升。口服。 处方： 盐酸邻甲基苯海拉明 3克 戊巴比妥钠 9克 乙醇96％ 体积\体积 20毫升 净水 15毫克 丙二醇 10毫升 橙糖浆 50毫升 配制： 1、将戊巴比妥钠溶于水，丙二醇及乙醇混液中振荡。 2、将盐酸邻甲基苯海拉明在橙糖浆中研磨开。 将1及2混合，并立即剧烈振荡。 保存：在配制3日内可用。 瓶上注明：服用前振荡。 评估：当将1及2混加后，出砚细云翳状物，可能是产生的邻甲基苯海拉明的碱基，它在贮放时迅速地分离到液体的上层，当第二次振荡时，很容易使之再度混匀。
邻甲基苯海拉明有一祢键及一氨基，当配制时，在此溶液的碱性条件下（ＰＨ值约为９.４），此物质稳定，可以放置３天。最好不再加入右旋丙氧酚，（见非治疗用戊巴比妥９克/毫升，口服评估。
直肠加入药处方
非治疗用戊巴比妥盐１克，直肠坐药用。
处方戊巴比妥钠 １克
固体脂 适量
配制的栓基剂中含８００毫克的戊巴比妥钠。将粉状的无尘粒杂质的戊巴比妥钠加入与它等重量基质内，热到４０度直到完全均匀，再将剩下的栓基质加入，加热到摄氏４０度 ，将它冷却到３４-３５度的成品在不断搅拌下，装入２.７毫升的模具内。
保存 在室温时可保存两周，存放于冰箱内可放一个月。
实例 ｗｉｔｅｐｓｏｌ Ｈ１５
评估 色空巴比妥在马氏大药典内描述为吸水性物质，这一点以及其碱性反应使之可能使之可能与栓塞基相互作用，为了证明这一性质是否受到交付时间的影响，可以测定其融化时间在室温中保存二周时间以上时，其融化性质有所变化，而在冰箱内放置一个月后对其性质不会有影响。
口服剂
为了防止服入的药物部分的被吐出，建议除非急于自我了断从而不能准备工作的病人以外，可在一天前服用止吐剂如灭吐灵。metoclopramide[在美国商品名称为Pｒｉｍｐｅｒａｎ或Reglan]或止吐灵。alizapride 【商品名Ｌitican】。灭吐灵另一优点是加速病人的胃内涵的内容的出空，它能促进对安乐死药物的吸收。还可以用另外一些止吐剂如吩噻嗪的衍生物普鲁鲁派嗪(procloparagine){美国商品名称是 Stemetil或Compazine]还有乙硫匹拉嗪(thiothylparazine商品名，Torecan]，以及丁酰苯衍生物绿派丁苯(haloperidal 商品名 Haldal)，以及多波利多(droparidal在美国商品名称为dehydrobenzperidal 或lnapsine）但要记住在老年病人中可能因此出现不快的锥体束外症状。
世行安乐死时最好服用２０个胶囊的德波诺(depronal) 或４６小包的德风Darvon65），将它们和少量乳糕，奶糊或酸奶混合，此药剂用量相当于右旋丙氧酚３克，此后应立即服用１００毫升的药剂，它含９克色空巴比妥钠或戊巴比妥钠（参见非治疗用色空巴比妥９克/１００毫升，口服及非治疗用戊巴比妥９克/１００毫升，口服），当病人耐受或可能耐受右旋丙氧吩的情况时，则在服用右旋丙氧吩后就不用服用巴比妥盐，而最好服用１００毫升水剂中含９克巴比妥酸盐外加盐酸邻甲苯海拉明（见非治疗性戊巴比妥９克/１００毫升及邻甲基苯海拉明３克/１００毫升，口服）。由于安乐死中使用邻甲基苯海拉明尚无成熟经验因此巴比妥盐比起邻甲基苯基海拉明加巴比妥盐而不加右旋丙氧吩要更好些。
静脉注射
最好是先用静脉注射药物引起昏迷，例如用１克（在病人有强大的巴比妥耐力时可用１.５-２克硫戊巴比妥（商品名Ｎｅｓｄｏｎａｌ）注射最后再加上４５毫克Ａｌｌｏｆｅｒｉｎ＝ａｌｃｕｒｏｎｉｕｍ ｄｉｃｈｌｏｒｉｄｅ）或１８毫克的帕韦龙（Ｐａｖｕｌｏｎ＝ｐａｎｃｕｒｏｎｉｕｍ ｄｉｂｒｏｍｉｄｅ）。在肝炎或肝硬变严重病例，则以用柯罗弗因为最佳。
肌肉注射
有许多结果表明上述４５毫克的柯罗弗因或１８毫克的帕韦龙不但可静脉注射，而且也可肌肉注射（在严重肝炎及肝硬变情况下，以先用Ａｌｌｏｆｅｒｉｎ为宜，在这里的问题是没有适用于肌肉注射的，首先能引起昏迷的可靠的药物，虽然有些苯巴比妥盐或氯胺酮（Ｋｅａｍｉｎｅ商品名Ｋｅｔａｌａｎ）可供肌肉注射之用，但用量可达几十毫升，对肌肉注射就不合用了。
直肠坐药法
用此法进行安乐死有很多缺点，因此只有其它方法不可用时才能考虑用本方法。当用本法时坐药中要含１克的戊巴比妥钠或色空巴比妥钠于脂类基体之中，（非治疗性１克，直肠用 ，非治疗性色空巴比妥１克，直肠用）。可行性剂量是每小时三个坐药，其要点是确定病人体温不能太低。以免不能完全融化坐药。医生应当准备好，当塞了１５个坐药未能致死时，应以肠胃外肌肉松弛结束这一处置。（注：即让病人把药泄出体外）。
返回主页